Modulo iscrizione GF Brunello 2017

GENERALITA'

COGNOME *
NOME *
DATA DI NASCITA *
RESIDENTE A *
CAP *
VIA *
N. *
Email *
N. TESSERA
SOCIETA'
COD. SOC.

SCELTA PERCORSO

Categoria *
PERCORSO GRANFONDO: 52KMESORDIENTI - ALLIEVI: 20 KMPERCORSO CLASSIC: 29 KMCICLOTURISTI: 29 KM

CATEGORIA (barrare la categoria di appartenenza)

Categoria
ESORDIENTI E ALLIEVI: 20 KMMASTER 1MASTER 5OPEN (ELITE E JUNIOR)MASTER 2MASTER 6ELITE SPORTMASTER 3MASTER OVERMASTER JUNIORMASTER 4DONNE W1DONNE W2

TERMINI E CONDIZIONI

PARTE RISERVATA AI CICLOTURISTI LIBERI (SENZA TESSERAMENTO) - barrare la casella
Scarico di responsabilità: Ritirando il numero dichiaro di partecipare alla manifestazione sotto la mia responsabilità scaricano il comitato organizzativo da ogni responsabilità, partecipando senza alcun valore agli effetti della gara. E' NECESSARIO, PER RITIRARE IL NUMERO, PRESENTARE UN CERTIFICATO MEDICO NON AGONISTICO DI BUONA SALUTE RILASCIATO DAL MEDICO DI FAMIGLIA
OBBLIGATORIO PER TUTTI - barrare la casella *
Il partecipante esprime il consenso all’utilizzo dei suoi dati, giusto il disposto della legge Privacy n° 375 del 31.12.1996

RICEVUTA DI PAGAMENTO

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